kann mir bitte jemand diesen Befund übersetzen

Sehr geehrter Herr Kollege

wir berichten über Ihren Patienten, Herr Peter Itjien, geboren 01.02.1939, wohnhaft in 27478 Cuxhaven, Am Altenwalder Bahnhof 27, der sich vom 30. 07. 2012 bis zum 01.08. 2012 bei uns in stationärer Behandlung befand.

Diagnosen:
1. Akuter Drehschwindel bei am ehesten Neuropathia vestibularis
2.Kein Hinweis für cerebrale ischämie bei Mikroangiopathie
3.Zustand bei punktförmiger beidseitiger Kleinhirnischämie 02/2011 mit motorischer Aphasie, keine Residuen
4.Bekanntes offenes Foramen ovale mit arialen Septumaneurysma
5.Arterieller Hyptonus
6.Zustand nach Marcumer - Therapie
7.Bekannte Morgagni - Hernie mit inestinalem Inhalt
8.Hyponatriämie

Anamnese:
Der Patient berichtet, gegen 03.30 Uhr zum Toilettengang aufgestanden zu sein, dabei sei akut ein Schwindel aufgetreten mit Übelkeitund Brechreiz, nach dem Hinlegen erfolgte keine Besserung. Gegen 7 Uhr hat der Patient regelrecht seine Blutdruck - Tabletten eingenommen.

Körperlicher Untersuchungsbefund:
73-jähriger Patient, wach und unorientiert,in schlankem EZ und leicht reduziertem AZ (76 kg bei 170 cm), keine Ruhedyspnoe,keine Exsikkose, im Wesentlichen unauffälliger Kopf-, Hals- und Gefäßstatus bei weißlich belegter Zunge und fehlendem spontannystagmus. Knöcherner Thorax symmetrisch, Lungengrenzen seitengleich, sonorer Klopfschall und vesikuläres Atemgeräusch über beide Lungen, keine RGs, SpO² bei Raumluft 95%,Körpertemperatur 36,0° C, RR im Liegen 169/85 mmHg, Herzaktionen regelmäßig, Herztöne rein. Abdomen weich, im Wesentlichen unauffällig. Skelettsystem nicht Klopfdolent, Muskeleigenreflexe beidseits mittellebhaft auslösbar, Babinski beidseits negativ, grob orientierte neurologische Untersuchung ohne offensichtliche Paresen, grobe Kraft seitengleich gut.

Aufnahme-EKG:
Linkslagetyp, Sinusrhythmus, Herzfrequenz 80/min.

Aufnahmelabor:
Natrium 127 mval/l, HB 13,7 g/dl, Hämatokrit 39,7 %. Unauffällig waren Kalium, Kreatinin, GPT, GGT, LDH, CK, CRP, übriges Blutbild Gerinnung.

Nervenfachärztliches Konsil (Frau Dr.Friedewald vom 30. 07. 2012):
Anamnese: Gegen 03.30 Uhr Schwindel, Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen, keine Hörstörung, keine Sehstörung, keine Doppelbilder, keine Dysartherie. Seit ca 6 Monaten progredientes Aufstoßen. Patient gibt an, initial (2011) Marcumar wegen eines offenen Foramen ovale erhalten zu haben.
Neurologischer Befund: Cephalgien bei Nackendruck beidseits, Lidspaltendifferenz links > rechts, Lichtreaktion beidseits positiv, zurzeit kein Nystagmus, Mundastasymmetrie zu ungunsten rechts, keine Pyramidenbahnzeichen, keine offentsichtlichen Paresen,Stand und Gang sicher, Finger - Nase - Versuch unauffällig, Knie - Hacke- Versuch links diskret unsicher, Eudiadochokinese, Sensibilität unauffällig.
Physischer Befund: Patient wach und orientiert.
Diagnose: Kein Anhalt für einen BPLS. Vestibulopathie,DD Ischämiehinteres Stromgebiet (Minor-Sroke).
Empfehlung:C-MRT, Stroke -Routine, Vorbefund des zerebellären Insultes 2011, HNO- Konsil, Abklärung des progredienten Aufstoßens, EEG.

HNO-ärztliches Konsil (Dr. Czapski) vom 31.07.2012:
Vorbestehender Tinnitus. Ohren:beidsets unauffällig (Hörgeräteträger beidseits). Tonaudiogramm: leichtgradige Hochtonsenke beidseits. Tymp. beidseits regelrecht. Vestibularis: keine Spontanblickrichtungs- oder Provokationsnystagmen (fragliche Unterregbarkeit rechts).
Diagnose: Verdacht auf Neuropathia vestibularis.
Empfehlung: Rheologische Infusionstherapie mit Corticoid (falls internistisch keine Kontraindikation), Gleichgewichtsübungen, neurologische Diagnostik wie geplant. Vestibulariskontolle nach 3 Tagen.

C-MRT vom 01.08.2012:
Laut mündlicher Befundmitteilung: Keine Diffusionsstörung. Kein älterer Insult zu sehen. Mikroangiopathische Veränderungen.

Epikrise:
Auf Grund einen akuten Drehschwindels mit vegetativer Symtomatik stellt sich der Patient in unserer internistischen Notaufnahme vor. Von Seiten unserer neurologischen Kollegen wird der Verdacht auf eine Neuropathia vestibularis bzw. differnenttialdiagnostisch eines Minor- Strokes im hinteren Stromgebiet bei Cephalgien, Mundastschwäche rechts und diskreter Koordinationsstörung vermutet. Hier wurde eine Kernspintomographie des Schädels empholen. Hierbei konnte ein frischer cerebraler Insult ausgeschlossen werden . Auch zeigte sich kein Hinweis für älteren Infarkt, lediglich mikroangiopathische Veränderungen.
Von Seiten unserer HNO-ärztlichen Kollegen wurde der Verdacht einer Neuropathia vestibularis bekräftigt, so das wir dem Patienten eine Cortison-Therapie nach Schema verordneten. Bereits nach der ersten Gabe zeigte sich eine deutliche Besserung des Allgemeinzustandes. Am 01.08.2012 war dann die Schwindelsymptomatik ganz gebessert, Übelkeit oder Brechreiz bestanden nicht mehr.
Noch vor erhalt des MRT- Befundes drängte der Patient auf seine Entlassung. Wir bitten um eine amubulante HNO-ärztliche Kontrolle am Freitag , den 03.08.2012 in der Praxis von Dr. Czapski und Dr. Simon.

Entlassungsmedikation:
Fortführung der häuslichen Medikatin, zusätzlich:
Prednisolon 60 mg 1 - 0 - 0 (tägliche Reduzierung um 20 mg , zuletzt absetzen).

Aus der Anamnese war nicht erkennbar, warum die Marcumar-Therapie bei offenem Foramen ovale, welche im Frebruar 2011 von Seiten unserer neurologischen Kollegen im Klinikum Bremerhaven begonnen worden ist, beendet wurde. Diese wäre aus unserer Sicht sonst fortzuführen.

Mit freundlichen Grüßen

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